Pełnomocnictwa i upoważnienia

Upoważnienie do odbioru wyników badań – aktualny wzór na rok 2026

Chcesz upoważnić inną osobę do odbioru wyników badań w Twoim imieniu? Przygotuj upoważnienie do odbioru wyników badań online. Wypełnij dane pacjenta, osoby upoważnionej, placówki oraz zakres upoważnienia, a gotowy dokument pobierzesz w formacie Word, PDF i RTF.

Cena dokumentu 29 zł Jednorazowa płatność · lub subskrypcja ✓ Zaktualizowano 2. 6. 2026
4,8 z 5 (576 recenzji) ⬇ 1 690 pobrań
  • Aktualna wersja na rok 2026
  • W formatach DOCX, PDF i RTF
  • Do pobrania natychmiast po płatności, bez rejestracji
  • Używany przez klientów w całej Polsce
Wypełnij dokument
1
Wypełnij formularz Prosto wprowadź dane online.
2
Sprawdź i zapłać Płacisz dopiero przy pobieraniu dokumentu.
3
Pobierz umowę Natychmiast w formacie Word, PDF i RTF.
Kliknij na niebieskie pole i wpisz dane bezpośrednio do umowy. Spieszysz się? Możesz pobrać umowę pustą i wypełnić ją spokojnie w domu.
Wypełnienie zajmie tylko 3 minuty.
Podgląd
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU WYNIKÓW BADAŃ

Dokument przygotowany na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Pacjent Osoba upoważniająca


PESEL:
adres:

Upoważniony/-a Osoba uprawniona do odbioru


PESEL:
pokrewieństwo / relacja:

Zakres upoważnienia

Upoważniam ww. osobę do odbioru w moim imieniu wyników badań diagnostycznych z: .

Badania, których dotyczy upoważnienie: .

Upoważnienie obowiązuje do dnia .

W , dnia

.........................
Pacjent
Recenzje

Co mówią nasi klienci

Upoważnienie do odbioru wyników badań: jak przygotować dokument i kiedy jest potrzebny?

Upoważnienie do odbioru wyników badań to dokument, dzięki któremu pacjent może wskazać inną osobę do odebrania wyników badań medycznych w jego imieniu. Takie pismo bywa potrzebne, gdy pacjent nie może osobiście zgłosić się do przychodni, laboratorium, szpitala, poradni specjalistycznej albo innej placówki medycznej. Może dotyczyć wyników badań krwi, moczu, obrazowych, histopatologicznych, diagnostycznych, kontrolnych lub innych dokumentów medycznych.

W praktyce placówki medyczne ostrożnie podchodzą do wydawania wyników badań osobom trzecim, ponieważ wyniki zawierają dane osobowe i informacje o stanie zdrowia. Dlatego osoba odbierająca dokumenty powinna zwykle posiadać pisemne upoważnienie oraz dokument tożsamości. Samo ustne zapewnienie, że działa się w imieniu pacjenta, może okazać się niewystarczające.

Dobrze przygotowane upoważnienie powinno zawierać dane pacjenta, dane osoby upoważnionej, nazwę placówki, zakres upoważnienia, informację o rodzaju wyników, datę, podpis pacjenta oraz ewentualny okres obowiązywania dokumentu. Im bardziej precyzyjna treść, tym mniejsze ryzyko, że placówka odmówi wydania wyników albo poprosi o uzupełnienie danych.

Kiedy warto przygotować upoważnienie do odbioru wyników badań?

Upoważnienie przydaje się wtedy, gdy pacjent wie, że nie odbierze wyników osobiście. Może przebywać poza miejscem zamieszkania, być chory, pracować w godzinach otwarcia placówki, opiekować się dzieckiem, mieszkać za granicą albo mieć ograniczoną możliwość poruszania się. W takich sytuacjach odbiór wyników przez bliską osobę może być wygodnym rozwiązaniem.

Dokument może być potrzebny również wtedy, gdy pacjent chce, aby wyniki odebrał małżonek, rodzic, dorosłe dziecko, partner, znajomy, opiekun albo inna zaufana osoba. Warto jednak pamiętać, że wyników badań nie powinno odbierać się „na słowo”. Placówka może wymagać jasnego potwierdzenia, że pacjent rzeczywiście wyraził zgodę na wydanie dokumentów konkretnej osobie.

Upoważnienie może być potrzebne, gdy

  • pacjent nie może osobiście odebrać wyników badań,
  • wyniki ma odebrać członek rodziny lub inna zaufana osoba,
  • placówka wymaga pisemnej zgody pacjenta,
  • badania były wykonywane w laboratorium, przychodni lub szpitalu,
  • pacjent chce upoważnić kogoś tylko do jednorazowego odbioru,
  • wyniki dotyczą kilku badań i mają zostać odebrane w określonym terminie,
  • pacjent chce uniknąć problemów przy wydawaniu dokumentacji medycznej.

Co powinno zawierać upoważnienie do odbioru wyników badań?

Upoważnienie powinno być napisane w sposób jasny i możliwie precyzyjny. Najważniejsze jest wskazanie, kto udziela upoważnienia, komu je udziela i czego dokładnie dotyczy dokument. W treści warto użyć prostego sformułowania, że pacjent upoważnia wskazaną osobę do odbioru wyników badań w jego imieniu.

W dokumencie dobrze jest wskazać nazwę placówki, rodzaj badań lub datę ich wykonania. Jeżeli pacjent chce ograniczyć zakres upoważnienia, może napisać, że dotyczy ono tylko konkretnych wyników, na przykład badań laboratoryjnych wykonanych w określonym dniu. Jeśli dokument ma obowiązywać dłużej, warto dopisać okres jego ważności.

Praktyczna tabela: główne części dokumentu

Część upoważnienia Co warto wpisać? Dlaczego jest ważna?
Dane pacjenta imię, nazwisko, PESEL, adres lub data urodzenia Umożliwiają placówce identyfikację osoby, której dotyczą wyniki.
Dane osoby upoważnionej imię, nazwisko, PESEL lub numer dokumentu tożsamości Pozwalają ustalić, komu można wydać wyniki badań.
Nazwa placówki laboratorium, przychodnia, szpital lub poradnia Pokazuje, gdzie dokument ma zostać użyty.
Zakres upoważnienia odbiór wyników badań, dokumentacji lub konkretnego badania Ogranicza dokument do wybranej czynności.
Okres ważności jednorazowo, do konkretnej daty albo na czas określony Pomaga uniknąć wątpliwości, czy dokument nadal obowiązuje.
Podpis pacjenta własnoręczny podpis i data Potwierdza, że pacjent udzielił upoważnienia.

Dane pacjenta w upoważnieniu

Dane pacjenta powinny pozwalać placówce jednoznacznie ustalić, czyje wyniki mają zostać wydane. Najczęściej wpisuje się imię i nazwisko, numer PESEL, datę urodzenia, adres zamieszkania albo inny identyfikator stosowany przez daną placówkę. W przypadku pacjentów zagranicznych można podać numer paszportu lub innego dokumentu.

Warto zadbać o zgodność danych z dokumentami użytymi przy rejestracji na badanie. Jeśli pacjent podał w laboratorium numer PESEL, dobrze jest wpisać go również w upoważnieniu. Błędy w danych mogą spowodować, że pracownik placówki będzie miał wątpliwości, czy dokument dotyczy właściwej osoby.

Przy danych pacjenta warto podać

  • imię i nazwisko pacjenta,
  • numer PESEL, jeśli pacjent go posiada,
  • datę urodzenia,
  • adres zamieszkania lub adres do korespondencji, jeśli jest potrzebny,
  • numer telefonu pomocniczo,
  • numer dokumentu tożsamości, jeśli placówka tego wymaga,
  • numer zlecenia badania, jeśli jest znany.

Dane osoby upoważnionej

Osoba upoważniona powinna być wskazana dokładnie. Najczęściej wpisuje się jej imię, nazwisko, numer PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Dzięki temu pracownik placówki może porównać dane z dokumentem przedstawionym przy odbiorze wyników.

Warto unikać ogólnych określeń, takich jak „moja żona”, „mój syn” albo „członek rodziny”, bez podania danych konkretnej osoby. Placówka powinna wiedzieć, komu dokładnie wolno wydać wyniki. Jeśli pacjent chce upoważnić więcej niż jedną osobę, każdą z nich najlepiej wskazać oddzielnie.

Przy osobie upoważnionej warto wpisać

  • imię i nazwisko osoby odbierającej wyniki,
  • numer PESEL, jeśli jest znany,
  • numer dowodu osobistego lub paszportu,
  • stopień pokrewieństwa, jeśli pacjent chce go wskazać,
  • numer telefonu pomocniczo,
  • informację, czy osoba może tylko odebrać wyniki, czy także uzyskać kopię dokumentacji,
  • czy upoważnienie dotyczy jednej osoby czy kilku osób.

Zakres upoważnienia do odbioru wyników badań

Zakres upoważnienia powinien odpowiadać temu, czego pacjent rzeczywiście chce. Dokument może dotyczyć jednorazowego odbioru konkretnych wyników albo szerszego zakresu, na przykład odbioru wyników badań wykonanych w danej placówce w określonym czasie. Warto doprecyzować, czy chodzi wyłącznie o odbiór papierowych wyników, czy także o dostęp do dokumentacji medycznej.

Jeżeli pacjent chce, aby osoba upoważniona odebrała tylko jeden dokument, najlepiej wpisać datę badania, rodzaj badania albo numer zlecenia. Jeżeli dokument ma być szerszy, można wskazać, że obejmuje odbiór wyników badań wykonanych w określonej placówce.

Praktyczna tabela: możliwy zakres upoważnienia

Zakres Kiedy może być przydatny? Co warto doprecyzować?
Jednorazowy odbiór wyników gdy chodzi o jedno konkretne badanie datę badania, numer zlecenia lub rodzaj badania
Odbiór kilku wyników gdy pacjent wykonywał pakiet badań zakres badań lub okres, którego dotyczą wyniki
Odbiór dokumentacji medycznej gdy potrzebna jest szersza dokumentacja, nie tylko wynik czy chodzi o kopię, wydruk, opis badania lub nośnik
Upoważnienie czasowe gdy ta sama osoba ma odbierać wyniki przez określony czas datę początku i końca obowiązywania dokumentu
Upoważnienie do konkretnej placówki gdy badania są wykonywane w jednym laboratorium lub szpitalu nazwę i adres placówki

Upoważnienie jednorazowe czy stałe?

Upoważnienie może być jednorazowe albo udzielone na dłuższy czas. Upoważnienie jednorazowe jest dobrym rozwiązaniem, gdy osoba ma odebrać tylko konkretny wynik. Upoważnienie czasowe może być praktyczne, gdy pacjent regularnie wykonuje badania i chce, aby ta sama osoba mogła odbierać wyniki przez pewien okres.

W przypadku danych medycznych zwykle lepiej unikać zbyt ogólnych i bezterminowych dokumentów, jeśli nie są potrzebne. Jasne wskazanie terminu ważności pomaga ograniczyć ryzyko, że upoważnienie będzie używane szerzej, niż pacjent zamierzał.

W dokumencie można wskazać, że upoważnienie obowiązuje

  • jednorazowo do odbioru konkretnego wyniku,
  • do odbioru wyników badań wykonanych w określonym dniu,
  • do odbioru wyników z konkretnego zlecenia,
  • do określonej daty,
  • przez konkretny okres, na przykład miesiąc lub rok,
  • do odwołania, jeśli placówka akceptuje taką formę,
  • wyłącznie w określonej placówce medycznej.

Upoważnienie do odbioru wyników badań dziecka

W przypadku dziecka wyniki badań odbiera zwykle rodzic albo opiekun prawny. Jeżeli dokumenty ma odebrać inna osoba, na przykład babcia, dziadek, pełnoletnie rodzeństwo lub opiekun faktyczny, placówka może oczekiwać upoważnienia udzielonego przez rodzica albo osobę uprawnioną do reprezentowania dziecka.

W takim dokumencie warto podać dane dziecka, dane rodzica lub opiekuna oraz dane osoby odbierającej wyniki. Dobrze jest wskazać, że upoważnienie dotyczy odbioru wyników badań małoletniego dziecka. Przy odbiorze osoba upoważniona powinna liczyć się z koniecznością okazania dokumentu tożsamości.

Przy wynikach dziecka warto wpisać

  • dane dziecka, którego dotyczą wyniki,
  • dane rodzica lub opiekuna udzielającego upoważnienia,
  • dane osoby odbierającej wyniki,
  • nazwę placówki, w której wykonano badania,
  • datę lub rodzaj badań,
  • zakres upoważnienia,
  • podpis rodzica lub opiekuna.

Czy upoważnienie musi być podpisane własnoręcznie?

W wielu przypadkach placówki oczekują dokumentu podpisanego własnoręcznie przez pacjenta. Podpis potwierdza, że pacjent rzeczywiście wyraził zgodę na wydanie wyników wskazanej osobie. W przypadku formularzy elektronicznych zasady mogą być inne i zależą od systemu danej placówki.

Jeśli dokument jest składany papierowo, warto zadbać o czytelny podpis i datę. Dobrze jest także przygotować upoważnienie w dwóch egzemplarzach: jeden dla placówki, drugi jako kopię dla pacjenta lub osoby odbierającej wyniki.

Przy podpisie warto sprawdzić

  • czy dokument zawiera własnoręczny podpis pacjenta,
  • czy podpis jest zgodny z danymi pacjenta,
  • czy wpisano datę podpisania,
  • czy placówka wymaga oryginału dokumentu,
  • czy akceptowany jest skan lub formularz elektroniczny,
  • czy osoba odbierająca ma dokument tożsamości,
  • czy treść upoważnienia jest czytelna.

Jak osoba upoważniona odbiera wyniki badań?

Osoba upoważniona powinna zgłosić się do placówki z dokumentem upoważnienia oraz dokumentem tożsamości. Pracownik placówki może sprawdzić zgodność danych z upoważnienia z dokumentem osoby odbierającej. Może również poprosić o dodatkowe informacje, takie jak data badania, numer zlecenia albo dane pacjenta.

Warto wcześniej sprawdzić godziny odbioru wyników i sposób wydawania dokumentów. Niektóre placówki wydają wyniki w rejestracji, inne w punkcie pobrań, dziale dokumentacji medycznej albo przez specjalny system. Przy badaniach specjalistycznych wydanie dokumentów może wymagać dodatkowego czasu.

Osoba odbierająca wyniki powinna mieć

  • oryginał upoważnienia lub dokument w formie akceptowanej przez placówkę,
  • dokument tożsamości,
  • dane pacjenta,
  • informację o rodzaju badania,
  • numer zlecenia, jeśli jest dostępny,
  • informację, gdzie wykonano badanie,
  • ewentualne potwierdzenie wykonania badania lub płatności.

Upoważnienie a ochrona danych medycznych

Wyniki badań zawierają informacje o stanie zdrowia, dlatego powinny być wydawane ostrożnie. Upoważnienie ma pokazać, że pacjent świadomie zgadza się na przekazanie wyników konkretnej osobie. W dokumencie warto więc unikać niejasności i dokładnie określić osobę upoważnioną oraz zakres dokumentów.

Pacjent może również ograniczyć upoważnienie do wybranych wyników. Jest to przydatne, gdy nie chce udostępniać całej dokumentacji medycznej, lecz tylko jeden wynik potrzebny do dalszego leczenia, konsultacji albo załatwienia formalności.

Praktyczna tabela: jak ograniczyć zakres upoważnienia

Sposób ograniczenia Przykład Kiedy warto zastosować?
Według daty badania wyniki badań wykonanych konkretnego dnia gdy chodzi o jednorazowy odbiór
Według rodzaju badania badanie krwi, badanie obrazowe, opis konsultacji gdy pacjent chce udostępnić tylko wybrane informacje
Według placówki wyniki wydawane tylko przez konkretny punkt medyczny gdy pacjent korzysta z kilku placówek
Według okresu upoważnienie ważne do określonej daty gdy dokument ma działać tylko czasowo
Według osoby upoważnienie tylko dla jednej wskazanej osoby gdy pacjent chce kontrolować, komu udostępnia wyniki

Czy można odwołać upoważnienie?

Pacjent może chcieć odwołać wcześniej udzielone upoważnienie, szczególnie jeśli było ono bezterminowe albo sytuacja się zmieniła. W takiej sytuacji warto złożyć w placówce krótkie pisemne oświadczenie o odwołaniu upoważnienia i poprosić o odnotowanie tego w dokumentacji.

Odwołanie powinno wskazywać dane pacjenta, dane osoby, której upoważnienie dotyczyło, oraz informację, że pacjent cofa zgodę na odbiór wyników badań przez tę osobę. Dla bezpieczeństwa warto zachować kopię dokumentu z potwierdzeniem złożenia.

Przy odwołaniu upoważnienia warto wskazać

  • dane pacjenta,
  • dane osoby wcześniej upoważnionej,
  • datę wcześniejszego upoważnienia, jeśli jest znana,
  • informację o cofnięciu upoważnienia,
  • nazwę placówki, której dotyczy odwołanie,
  • datę odwołania,
  • podpis pacjenta.

Najczęstsze błędy w upoważnieniu do odbioru wyników badań

Najczęstszym błędem jest brak danych osoby upoważnionej albo podanie ich zbyt ogólnie. Placówka musi wiedzieć, komu może wydać dokumenty. Problemem bywa również brak podpisu pacjenta, brak daty, nieczytelna treść albo brak wskazania, jakich wyników dotyczy upoważnienie.

Błędem może być także używanie zbyt szerokiego dokumentu, gdy pacjent chce udostępnić tylko jeden wynik. W przypadku danych medycznych lepiej dopasować zakres upoważnienia do rzeczywistej potrzeby. Dzięki temu pacjent zachowuje większą kontrolę nad tym, jakie informacje są przekazywane osobie trzeciej.

Błędy, których warto unikać

  • brak danych pacjenta,
  • brak danych osoby upoważnionej,
  • brak numeru PESEL lub innego identyfikatora, jeśli placówka go wymaga,
  • brak wskazania, jakich wyników dotyczy dokument,
  • zbyt ogólny zakres upoważnienia,
  • brak daty podpisania,
  • brak podpisu pacjenta,
  • nieczytelne dane,
  • brak dokumentu tożsamości osoby odbierającej,
  • próba odbioru wyników w placówce, która wymaga własnego formularza.

Jak przygotować upoważnienie krok po kroku?

Przygotowanie dokumentu warto rozpocząć od ustalenia, jakie wyniki mają zostać odebrane i w jakiej placówce. Następnie należy zebrać dane pacjenta oraz osoby upoważnionej. W treści pisma trzeba jasno wskazać, że pacjent upoważnia wybraną osobę do odbioru wyników badań.

Po przygotowaniu dokumentu warto sprawdzić, czy placówka nie wymaga własnego formularza. Jeżeli tak, najlepiej użyć formularza udostępnionego przez placówkę. Jeśli nie, można przygotować własne pismo, dbając o kompletność danych i podpis.

Praktyczna kolejność przygotowania

  1. Ustal, jakie wyniki badań mają zostać odebrane.
  2. Sprawdź, w jakiej placówce będą wydawane wyniki.
  3. Przygotuj dane pacjenta.
  4. Przygotuj dane osoby upoważnionej.
  5. Określ zakres upoważnienia.
  6. Wskaż, czy dokument jest jednorazowy czy czasowy.
  7. Dodaj datę i miejscowość.
  8. Podpisz dokument własnoręcznie, jeśli jest składany papierowo.
  9. Sprawdź, czy placówka wymaga dodatkowego formularza.
  10. Przekaż upoważnienie osobie odbierającej wyniki.

Elementy, które warto sprawdzić przed odbiorem wyników

Przed przekazaniem upoważnienia warto sprawdzić, czy dokument zawiera wszystkie dane i czy osoba upoważniona będzie mogła potwierdzić swoją tożsamość. Warto również upewnić się, że wyniki są już gotowe do odbioru i że placówka akceptuje daną formę upoważnienia.

Jeżeli wynik ma znaczenie dla dalszego leczenia, dobrze jest ustalić, czy osoba odbierająca ma tylko odebrać dokument, czy również przekazać go lekarzowi, pacjentowi albo innej placówce. W upoważnieniu można ograniczyć zakres wyłącznie do odbioru, bez prawa do dodatkowych czynności.

Najważniejsze elementy końcowej weryfikacji

  • czy wpisano poprawne dane pacjenta,
  • czy wskazano konkretną osobę upoważnioną,
  • czy określono rodzaj wyników lub zakres dokumentów,
  • czy wpisano nazwę placówki, jeśli jest potrzebna,
  • czy dokument ma datę,
  • czy dokument został podpisany,
  • czy osoba odbierająca ma dokument tożsamości,
  • czy wyniki są gotowe do odbioru,
  • czy placówka nie wymaga własnego formularza.

Dlaczego dobrze przygotowane upoważnienie jest ważne?

Dobrze przygotowane upoważnienie do odbioru wyników badań pozwala sprawnie odebrać dokumenty medyczne przez osobę inną niż pacjent. Jest szczególnie przydatne wtedy, gdy pacjent jest chory, zajęty, przebywa poza miejscem zamieszkania albo chce, aby wyniki odebrała zaufana osoba.

Najważniejsze jest, aby dokument zawierał dane pacjenta, dane osoby upoważnionej, zakres upoważnienia, informację o wynikach badań, nazwę placówki, okres obowiązywania, datę oraz podpis pacjenta.

W przypadku wyników badań warto zachować szczególną ostrożność, ponieważ dokumenty te zawierają informacje o stanie zdrowia. Precyzyjna treść upoważnienia pomaga chronić prywatność pacjenta i jednocześnie ułatwia placówce prawidłowe wydanie wyników osobie wskazanej przez pacjenta.

Podobne formularze